I. INFORMATIONS PERSONNELLES DU SOUSCRIPTEUR

Votre Nom et prénom*

Promotion* (année d'obtention du diplôme):

Formation suivie à l’UCAC* :

Profession actuelle* :

Entreprise / Organisation* :

Lieu de résidence Ville/Pays* :

Téléphone* :

Votre e-mail*

II. MONTANT DE LA SOUSCRIPTION

Nombre de titres souscrits* (1 titre = 100 000 F CFA)

Montant total de la souscription : (en chiffre)

III. MODE DE PAIEMENT

Virement bancaire - Fondation Denis MAUGENEST-ICY Identifiant national/international de compte bancaire RIB : 10003-00200-05021407809 IBAN : CM21-1000-3002-0005-0214-0780-960 BIC : SGCMCMCXDépôt marchand ORANGE : #150*47*800963*MONTANT# (UCAC FONDATION)Dépôt marchand MTN :*126*4*102326*MONTANT# (Fondation Denis MAUGENEST UCAC)ChèqueAutres

si Chèque ou autre (complétez les détails ici)

IV. ENGAGEMENT DU SOUSCRIPTEUR

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et m’engage à verser la somme indiquée en faveur du Fonds Denis Maugenest. Je reconnais avoir été informé(e) que les fonds seront gérés de manière transparente par le Conseil d’administration de la Fondation Denis Maugenest et qu’un trombinoscope des souscripteurs sera établi.